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Kunde
Buchung

Medizinischer Hilfebedarf
Haben Sie Epilepsie?
ja
nein
Wenn ja, Wie oft treten Anfälle auf?
anfallsfrei seit
Selten Anfälle
Häufig Anfälle
Häufig Anfälle,

auch Grand Mal
Benötigen Sie Medikamente (Dauermedikation)?
ja
nein
Benötigen Sie Bedarfsmedikamente?
ja
nein
Wenn ja, beschreiben Sie bitte, wann/in welchen Situationen Sie Bedarfsmedikamente benötigen?
Benötigen Sie Notfallmedikamente?
ja
nein
Wenn ja, beschreiben Sie bitte, wann/in welchen Situationen Sie Notfallmedikamente benötigen?
Kommunikation
Sie verständigen sich hauptsächlich über…
Sprache
Mimik
Gestik
Schrift
Körperpflege 1
Beim Waschen/Duschen benötigen Sie…
Keine Hilfe
Erinnerung
Anleitung
Unterstützung
Umfassende Hilfe
Hier können Sie Ihren Assistenzbedarf näher beschreiben.
Bei der Mundpflege benötigen Sie…
Keine Hilfe
Erinnerung
Anleitung
Unterstützung
Umfassende Hilfe
Hier können Sie Ihren Assistenzbedarf näher beschreiben.
Beim Rasieren/bei der Menses benötigen Sie…
Keine Hilfe
Erinnerung
Anleitung
Unterstützung
Umfassende Hilfe
Hier können Sie Ihren Assistenzbedarf näher beschreiben.

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Kunde
Buchung

Körperpflege 2
Beim Kleidungswechsel (An-/Auskleiden, Schuhe an-/ausziehen usw.) benötigen Sie…
Keine Hilfe
Erinnerung
Anleitung
Unterstützung
Umfassende Hilfe
Hier können Sie Ihren Assistenzbedarf näher beschreiben.
Beim Toilettengang benötigen Sie…
Keine Hilfe
Erinnerung
Anleitung
Unterstützung

(z.B. Po wischen)
Umfassende Hilfe

(z.B. Windelwechsel)
Hier können Sie Ihren Assistenzbedarf näher beschreiben.
Ernährung
Beim Essen/Trinken benötigen Sie…
Keine Hilfe
Hinweis

bzgl. Menge
Hilfe beim Schneiden
teilweise Essensgabe
umfassende Essensgabe
Hier können Sie Ihren Assistenzbedarf näher beschreiben.
Sind Sie Vegetarier?
Ja
Nein
Sind bei Ihnen Lebensmittelallergien bekannt?
Ja
Nein
Wenn ja, notieren Sie bitte, welche Allergien bei Ihnen bestehen.

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Kunde
Buchung

Mobilität
Beim Gehen benötigen Sie…
Keine Hilfe
Hilfe (Führen, Stützen…)
Nicht möglich (Rollstuhlfahrer)
Hier können Sie Ihren Assistenzbedarf näher beschreiben.
Beim Treppen steigen benötigen Sie…
Keine Hilfe
Handlauf, Geländer usw.
Führung, Unterstützung
Nicht möglich
Hier können Sie Ihren Assistenzbedarf näher beschreiben.
Beim Aufstehen/Zu-Bett gehen oder nachts benötigen Sie…
Keine Hilfe
Hilfe

(z.B. Toilettenbegleitung)
Unterstützung (z.B. Lagerung, Umbetten)
Hier können Sie Ihren Assistenzbedarf näher beschreiben.
Benötigen Sie einen Rollstuhl oder Gehwagen?
Nein
Rollstuhl
Gehwagen
beides
Wenn Sie einen Rollstuhl benötigen, Sie benötigen den Rollstuhl….
Ständig
Nur für längere Strecken ab ca.	Meter)
Wenn Sie einen Rollstuhl benötigen, sind Sie zur Fortbewegung mit dem Rollstuhl auf Schiebehilfe angewiesen?
Ja
Nein
Wenn Sie einen Rollstuhl benötigen, wie soll Ihre Beförderung in Fahrzeugen erfolgen?
Im Rollstuhl, da Umsetzen nicht möglich/erwünscht
Auf Sitzplatz. Umsetzen ist möglich/erwünscht
Wenn Sie einen Rollstuhl benötigen und Umsetzen nicht möglich/erwünscht ist. Ihr Rollstuhl verfügt über…
Kraftknoten-System
Kein Kraftknoten-System

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Kunde
Buchung

Hilfsmittel
Welche sonstigen Hilfsmittel benötigen Sie?
Dusch-/Toilettenstuhl
Windeln/Einlagen
Lagerungshilfen
Esshilfen
Sonstiges
Welche Hilfsmittel soll Ihnen der Club 82 bereitstellen?
Dusch-/Toilettenstuhl
Windeln/Einlagen
Lagerungshilfen
Esshilfen
Sonstiges
Hilfebedarf im Alltag 1
Beim Umgang mit Geld benötigen Sie…
Keine Hilfe
Anleitung
Geldeinteilung
Geldverwaltung
Wie können Sie sich im Straßenverkehr bewegen?
ohne Begleitung
mit Begleitung
mit Begleitung und erhöhter Aufsicht,

(nicht verkehrssicher)
Bei Ausflügen/Unternehmungen ist…
Alleiniger Ausgang möglich
Bei Mitführen der Hotelkarte alleiniger Ausgang möglich
Kein alleiniger Ausgang möglich
Können Sie Schwimmen?
Ja
Nein
Beim Schwimmen benötigen Sie…
Keine Hilfe
Begleitung
Hilfsmittel

(z.B. Schwimmärmel)
Begleitung und Hilfsmittel
Bei Kindern und Jugendlichen: Schwimmerlaubnis wird erteilt?
Ja
Nein
Möchten Sie Angaben zur Art und Weise Ihrer Verhütung machen?
Ja
Nein
Wenn ja, bitte die Art und Weise der Verhütung notieren.
Zeigen Sie häufig (nicht selten!) „herausfordernde Verhaltensweisen“?
Nein
selbstgefährdendes Verhalten
fremdgefährdendes Verhalten
Weglauftendenz
Wenn ja: In welchen Situationen treten diese überwiegend auf?

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Kunde
Buchung

Hilfebedarf im Alltag 2
Haben Sie Angewohnheiten, die die Begleiter wissen sollten?
Haben Sie medizinische Probleme, die die Begleiter wissen sollten?
Unterbringung
Die Unterbringung in den Freizeithäusern erfolgt in der Regel in 3-4-Bett-Zimmern!
Ist bei Ihnen die Unterbringung in einem Einzelzimmer sinnvoll/notwendig?
Ja
Nein
Wenn ja, bitte hier kurze Erläuterung/Begründung notieren.
Programm
Haben Sie Wünsche für die Programmgestaltung? Wenn ja, bitte hier notieren.
Rückrufe
Wünschen Sie einen Rückruf des Reiseleiters vor der Reise?
Ja
Nein
Wünschen Sie ein Treffen mit dem Reiseleiter vor der Reise beim Club 82?
Ja
Nein
Wünschen Sie ein Rückruf des Reiseleiters nach der Reise?
Ja
Nein

Ident	Archivierung ab Aufzeichnungsdatum	Stand	Seite
Hilfebedarfsbogen Reisen (Mail) ab 2014 10 07.dot	6 Jahre – Ordner Kundenstamm	07.10.2014	1 von 5

Name

Markus Mira, Club 82

2014-10-20

Club 82